Gescheiterte Aufgabe: Selbstbestimmung am Lebensende

Keine Mehrheit für gesetzliche Regelung der Sterbehilfe

Am 6. Juli 2023 hat der Deutsche Bundestag beide fraktionsübergreifende Gruppenanträge zur rechtlichen Regelung des assistierten Suizids zurückgewiesen. Die Hilfe zum Freitod bleibt damit weiter erlaubt. Aber die Mittel zu ihrer Umsetzung werden lebensmüden und sterbewilligen Menschen verweigert. Gut situierte und informierte Menschen werden damit zurechtkommen. Andere werden mit ihrer Not alleine gelassen.

Der Antrag Entwurf eines Gesetzes zur Strafbarkeit der geschäftsmäßigen Hilfe zur Selbsttötung und zur Sicherstellung der Freiverantwortlichkeit der Entscheidung zur Selbsttötung (Drucksachen 20/904, 20/7624) legt den Schwerpunkt auf den Lebensschutz und das Verbot der geschäftsmäßigen Hilfe durch Sterbehilfeorganisationen. Von diesem Verbot soll nur unter engen Bedingungen abgewichen werden dürfen. Hilfe zum Suizid darf nur erhalten, wer sich zwei Mal einer psychiatrischen/psychotherapeutischen Begutachtung unterzieht. Die muss ihm oder ihr bescheinigen, nicht unter einer psychischen Erkrankung zu leiden (also zum Beispiel nicht depressiv, statt „nur“ deprimiert zu sein) und freiverantwortlich entscheiden und handeln zu können. Zwischen diesen Begutachtungen muss der/die Sterbewillige sich zudem in einer etablierten Beratungseinrichtung über Mittel und Wege des Suizids und Alternativen zum Suizid informieren lassen. Grundannahme des Antrags ist, dass Sterbewillige eher krank sind und vor sich selbst geschützt werden müssen. Die Autonomie der Menschen könne nur gewahrt werden, wenn ihr Leben geschützt werde. Ziel der Abgeordneten Dr. Lars Castellucci (SPD), Ansgar Heveling (CDU), Dr. Kirsten Kappert-Gonther (Bündnis 90/Die Grünen), Petra Pau (Die Linke) und zahlreicher weiterer Abgeordneter ist es, dass mit dieser restriktiven Regelung der „gesellschaftlichen Normalisierung der Selbsttötung entgegengewirkt wird.“

Der zweite Gruppenantrag Entwurf eines Gesetzes zur Regelung der Suizidhilfe (Drucksachen 20/2332, 20/2293) legt den Schwerpunkt auf das Freiheitsrecht des selbstbestimmten Sterbens. Der Gesetzentwurf will festlegen, dass und unter welchen Bedingungen Sterbewillige die für die Umsetzung ihres Sterbewunsches erforderliche Hilfe in Anspruch nehmen können. Hierzu müssen sie in einer (von den Bundesländern) noch einzurichtenden Organisation ein Beratungsgespräch über Mittel und Wege des Suizids und Alternativen zum Suizid führen. Mit der Bescheinigung dieser Beratung können sie sich dann an einen Arzt/eine Ärztin wenden, der oder die zur Verschreibung eines todbringenden Medikaments bereit ist. Auch dieser Entwurf will sicherstellen, dass Suizidwillige nicht unter einer psychischen Störung leiden und freiverantwortlich entscheiden und handeln können. Aber er geht davon aus, dass eine suizidwillige Person, die zu einem Beratungsgespräch geht und ihren Arzt/ihre Ärztin um die erforderliche Verschreibung bittet, sich ihren Sterbewunsch gründlich überlegt hat, gut informiert ist und gewohnt ist, für sich die Verantwortung zu tragen. Sollte der Suizidwunsch dennoch krankheitsbedingt sein, so würde dies im Beratungsgespräch oder im Gespräch mit dem Arzt/der Ärztin offenbar werden. Nur in dieser Ausnahmesituation müsse der /die Sterbewillige vor sich selbst geschützt werden. Der Antrag der Abgeordneten Katrin Helling-Plahr (FDP), Renate Künast (Bündnis 90/Die Grünen), Dr. Nina Scheer (SPD) und Dr. Petra Sitte (Die Linke) und zahlreicher weiterer Abgeordneter folgt der Entwicklung, dass es heute eine gestiegene gesellschaftliche Akzeptanz der Suizidhilfe gibt, dass das Selbstbestimmungsrecht auch älterer und kranker Menschen heute einen höheren Stellenwert hat und dass der eigene Tod nicht mehr als unbeeinflussbares Schicksal hingenommen wird.

Die Vorgabe des Bundesverfassungsgerichts von 2020

Der Intention nach folgt der Antrag von Castellucci u.a. einem Gesetz aus dem Jahre 2015, mit dem der deutsche Gesetzgeber in § 217 Strafgesetzbuch das geschäftsmäßige, das ist das auf Wiederholung angelegte Hilfsangebot von Sterbehilfeorganisationen wie Dignitas oder Sterbehilfe Deutschland verboten hat. Durch dieses Gesetz gerieten auch Hilfeleistungen von Ärzten und Ärztinnen, die einzelfallbezogen, aber durchaus wiederholt Sterbehilfe leisten, in den Verdacht einer Straftat. Gegen das Verbot gingen beim Bundesverfassungsgericht zahlreiche Beschwerden ein. Ihnen gab das Gericht mit seiner Entscheidung vom 26. Februar 2020 recht. Es kassierte das Verbot mit dem Argument, dass die Strafbarkeit der geschäftsmäßigen Suizidhilfe zur Folge hätte, dass das Recht auf Selbsttötung als Ausprägung des Rechts auf selbstbestimmtes Sterben weitgehend entleert werde. Stünden keine Mittel der Selbsttötung zur Verfügung, sei das Recht auf selbstbestimmtes Sterben nichts wert. Und diese Mittel fehlen, wenn das Bundesamt für Arzneimittel Suizidwilligen die Herausgabe eines todbringenden Medikaments verweigert, wenn Ärzte und Ärztinnen, die zur Hilfe bereit sind, auf die Verschreibung eines „Arznei-Cocktail“ oder einer Heliummaske ausweichen und Sterbehilfeorganisationen ihre Arbeit in Deutschland einstellen müssen. Diese Art, der „Normalisierung der Selbsttötung“ durch Verweigerung der Mittel Einhalt zu gebieten, hat das Verfassungsgericht im Namen der Freiheit und der Selbstbestimmung zurückgewiesen. Dem trägt der Antrag Castellucci u.a. nun insofern Rechnung, als er zwar die Angebote von Sterbehilfeorganisationen akzeptiert und auch die Bereitstellung eines todbringenden Medikaments vorsieht  – aber eben nur als streng reglementierte Ausnahme von der Regel, dass Sterbewillige vor sich selbst zu schützen sind, dass psychiatrische/psychotherapeutische Experten ihrer Lebenssituation am besten gerecht werden und dass ihnen am Ende dann doch nur die eigentlich abgelehnten und moralisch diskreditierten geschäftsmäßig ausgerichteten (Markt! Kälte! Profit!) Sterbehilfeorganisationen bei der konkreten Umsetzung ihres Sterbewunsches helfen sollen. Den Hausärzten weist der Gesetzentwurf jedenfalls keine bedeutende Rolle zu.

Risiko der freiheitlichen Orientierung auf Selbstbestimmung

Der freiheitliche Ansatz des Gesetzentwurfs von Helling-Plahr, Künast u.a. kann sich mit mehr Recht auf das Urteil des Bundesverfassungsgerichts berufen, dass ja vom Recht auf selbstbestimmtes Sterben ausgeht und erst dann nach dessen rechtfertigungsfähigen Einschränkungen fragt. Der freiheitliche Ansatz geht aber auch größere Risiken ein. Seine Schwäche liegt darin, dass es die von ihm geforderten Beratungsstellen noch nicht gibt, dass die Länder ihrer Einrichtung zustimmen müssten und zahlreiche Finanzierungs- und Qualifikationsfragen ungeklärt sind. In der Wissenschaft gibt es zudem Konsens, dass die meisten Suizidwünsche aus psychischen Störungen und akuten Krisensituationen resultieren. Durchaus denkbar also, dass die im Antrag von Helling-Plahr, Künast u.a. vorgesehenen Beratungseinrichtungen unter den Bedingungen knapper Mittel und fehlender Fachkräfte ein geringeres Schutzniveau anbieten könnten, als die etablierte Versorgung durch Psychiater und Psychotherapeuten – allerdings nur dann, sofern Suizidwillige dort in überschaubarer Zeit einen Termin erhalten.

Risiken gehören zur Selbstbestimmung. Aber es gibt auch Risiken, die nicht in der psychischen Überlastung der Menschen, sondern in der Lebenssituation der Menschen begründet liegen. Zu knappen Mitteln, Personalnot und langen Wartezeiten kommen noch unhaltbare Zustände der Krankenversorgung in Gefängnissen, in (geschlossenen) psychiatrischen Einrichtungen, gegen die Menschen immer wieder verzweifelt anrennen, bis sie am Ende nicht mehr weiterkönnen und ihrem Leben ein Ende setzen wollen. Darauf darf der Staat nicht mit der Verunmöglichung des Suizids antworten; die Pathologisierung der Einzelnen läuft in diesen Fällen in die falsche Richtung, wo es sich doch um staatliches und gesellschaftliches Versagen handelt. Aufgabe des Staates ist es, so das Bundesverfassungsgericht in der bemerkenswerten Begründung seines Urteils, die Selbstbestimmung durch eine autonomiefördernde Sozialpolitik zu schützen.

„Der Staat genügt seiner Schutzpflicht für ein Leben in Autonomie gerade nicht allein dadurch, dass er Angriffe unterbindet, die diesem von anderen Menschen drohen. Er muss auch denjenigen Gefahren für die Autonomie und das Leben entgegentreten, die in den gegenwärtigen und absehbaren realen Lebensverhältnissen begründet liegen und eine Entscheidung des Einzelnen für die Selbsttötung und gegen das Leben beeinflussen können.“ (Randnummer 276)

Der Blick auf die realen Lebensverhältnisse, die bei verzweifelten Menschen das Gefühl des Nicht-Mehr-Weiter-Könnens aufkommen lassen, verlangt mehr als Beratung und auch mehr als psychiatrische Behandlung. Er verlangt u.a. eine autonomiefördernde Medizin, die weder unter- noch überversorgt, die auf dem schmalen Grat zwischen Fürsorge und Bevormundung bei kranken und lebensmüden Menschen Vertrauen schafft. Das Bundesverfassungsgericht fährt in Randnummer 277 fort:

„Der Gesetzgeber darf sich seinen sozialpolitischen Verpflichtungen aber nicht dadurch entziehen, dass er autonomiegefährdenden Risiken durch die vollständige Suspendierung individueller Selbstbestimmung entgegenzuwirken versucht. Er kann weder Defiziten der medizinischen Versorgung und der sozialpolitischen Infrastruktur noch negativen Erscheinungsformen medizinischer Überversorgung, die jeweils geeignet sind, Ängste vor dem Verlust der Selbstbestimmung zu schüren und Selbsttötungsentschlüsse zu fördern, dadurch begegnen, dass er das verfassungsrechtlich geschützte Recht auf Selbstbestimmung außer Kraft setzt. Dem Einzelnen muss die Freiheit bleiben, auf die Erhaltung des Lebens zielende Angebote auszuschlagen und eine seinem Verständnis von der Sinnhaftigkeit seiner Existenz entspringende Entscheidung, das eigene Leben mit Hilfe bereitstehender Dritter zu beenden, umzusetzen. Ein gegen die Autonomie gerichteter Lebensschutz widerspricht dem Selbstverständnis einer Gemeinschaft, in der die Würde des Menschen im Mittelpunkt der Werteordnung steht, und die sich damit zur Achtung und zum Schutz der freien menschlichen Persönlichkeit als oberstem Wert ihrer Verfassung verpflichtet.“

Selbstbestimmung im Dialog – Sterben und Sterbenlassen im Gesundheitssystem

Das Bundesverfassungsgericht fasst Selbstbestimmung „relational“: selbstbestimmtes Handeln findet im Austausch mit anderen statt. Der vom Gericht geforderte Schutz der Selbstbestimmung erfordert eine autonomiefördernde Sozialpolitik, die zu einem nicht-suizidalen Umgang mit Krisen und Lebensmüdigkeit ermutigt, aber gleichzeitig den freiverantwortlichen Suizidwunsch der Einzelnen ernst nimmt, ohne diesen als richtig oder falsch zu beurteilen. Ein Gesetz Zur Regelung der Suizidhilfe muss zu vielen realen Lebenssituationen, in denen sich die Frage der Selbsttötung stellt, eine Antwort geben. In der Mehrzahl der Fälle sind das Lebenssituationen, in denen Menschen schwer erkrankt sind und sich nach ihren Wertvorstellungen ein Sterben in Würde wünschen, zugleich aber ihre Autonomie treuhänderisch an Ärzte, Pflegepersonal und andere Hilfeanbieter des Gesundheitssystems übergeben. In der Krankheit ist die Autonomie eingeschränkt. In dieser Situation hängt für die Patienten und Patientinnen alles vom Vertrauen in die Professionalität der Helfenden ab, ihr hohes, berufsspezifisches Ethos und ihr auf den Einzelfall bezogenes autonomieschonendes Handeln. Der assistierte Suizid ist in diesem Kontext eine Möglichkeit neben und vor allem nach anderen Möglichkeiten der Sterbehilfe: Bevor der oder die Kranke über Suizid als ein letztes Abwehrrecht gegen autonomiegefährdende Prozesse in der Krankenversorgung (z.B. Über- oder Unterversorgung) nachdenkt, sucht er den Dialog mit den Akteuren der Krankenversorgung, mit denen er sich über die grundlegenden Therapieziele – Heilen, am Leben halten, Sterbenlassen – verständigt.

Das Sterben ist heute nämlich in hohem Maße absehbar und von Entscheidungen beeinflusst. Die große europäische Studie End-of-life decision-making in six European countries (EURELD) von 2003 hat ergeben, dass von über 20.000 untersuchten Todesfällen nur ein Drittel unerwartet auftrat. Zwei Drittel der Todesfälle waren erwartet und absehbar. Je nach untersuchtem Land war jeder vierte bis jeder zweite der untersuchten Todesfälle mit der bewussten Entscheidung verbunden, das Sterben der Patienten zu ermöglichen. Vor allem in alternden Gesellschaften stirbt die Mehrheit an chronischen Erkrankungen. Für sie kommt das Lebensende, meist in hohem Alter, nicht unerwartet. Vorsorgepläne und Patientenverfügungen können dazu beitragen, dass das Lebensende nicht unvorbereitet kommt. Sie können Verschlechterungen antizipieren und geben Hinweise, ab wann nicht mehr die Heilung, sondern das Sterbenlassen das Therapieziel ist und mit Hilfe von Palliativmedizin, Aufnahme in ein Hospiz oder anderen Hilfsangeboten unterstützt wird.

2009 hat der Deutsche Bundestag durch eine Änderung des Betreuungsrechts das Rechtsinstitut der Patientenverfügung auf den Weg gebracht, die erstmals für alle Beteiligten Rechtssicherheit im Hinblick auf die Ablehnung lebensverlängernder oder lebenserhaltender Maßnahme im Vorfeld des Sterbens (durch Behandlungsverzicht) geschaffen hat. Recht verstanden, sind Patientenverfügungen Kommunikationsinstrumente der „sprechenden“ und „hörenden“ Medizin. Es ging also um mehr als das Betreuungsrecht. Es ging um eine autonomiefördernde institutionelle Reform. Vorausgegangen ist diesem Gesetz deshalb eine lange Debatte über ein anderes ärztliches Professionsverständnis, über den Anspruch der Patienten auf Selbstbestimmung in einer Situation eingeschränkter Autonomie und über die Grenzen der Rechtsetzung durch Gerichtsentscheidungen, die in den Jahren 2003 und 2005 die Handlungsspielräume für das Sterbenlassen willkürlich auf die finale Sterbephase einschränkten. An diesen Debatten hat sich die Heinrich-Böll-Stiftung mit zwei Konferenzen und anschließenden Publikationen im Vorfeld der Entscheidung des deutschen Gesetzgebers beteiligt: Die Freiheit zu sterben. Selbstbestimmung durch Sterbehilfe und Patientenverfügungen (2007) und Selbstbestimmung im Dialog (2008). Das Ziel dieser Konferenzen war, die möglichen Gewinne für die Selbstbestimmung von Patienten durch die rechtssichere Patientenverfügung und die Vorsorgevollmacht zu erkunden und dem Gesetzgeber Argumente für die Selbstbestimmung im Dialog im Kontext einer autonomiefördenden „sprechenden Medizin“ nahezubringen. Diesen beiden Konferenzen über die Sterbehilfe durch Änderung des Therapieziels folgte dann 2012 die Konferenz Selbstbestimmung am Lebensende, die den assistierten Suizid und die – in Belgien und in den Niederlanden praktizierte – Tötung auf Verlangen in den Blick nahm. Die Grundannahme war auch hier, dass der assistierte Suizid nicht isoliert als ein letztes Abwehrrecht betrachtet werden sollte, sondern als letztes Glied einer dialogisch und autonomiefördernd gestalteten Beziehung zwischen Patienten und den Akteuren des Gesundheitssystems.

An der rechtlichen Ermöglichung des assistierten Suizids ist der deutsche Gesetzgeber vorerst gescheitert. Das wird die Kritiker des Suizids und des institutionellen Wandels unseres Gesundheitssystems eher freuen. Schon im Vorfeld der Entscheidung hatten sie das Argument ins Spiel gebracht, dass nach dem Urteil des Verfassungsgerichts die gegenwärtige Praxis doch ganz zufriedenstellend sei. Statt viel Geld in den Aufbau einer Beratungsinfrastruktur zu stecken, wie ihn der Antrag von Helling-Plahr, Künast u.a. vorsehe, sei doch die Förderung von Hospizen, Palliativmedizin und Suizidprävention viel sinnvoller. Tatsächlich hat der Deutsche Bundestag dann am 6. Juli 2023 mit großer Mehrheit einen Antrag zur Suizidprävention verabschiedet, mit dem er recht unverbindlich die Bundesregierung auffordert, einen Vorschlag für ein Gesetz zur Suizidprävention zu erarbeiten. Seit den Regelungen zur Patientenverfügung, zur Vorsorgevollmacht und durch den Ausbau von Hospizen und Palliativmedizin hat es in den letzten 15 Jahren institutionelle Verbesserungen der Sterbehilfe gegeben. Doch die Hilfe für die freiverantwortlichen Suizidwilligen bleibt aus. Ihnen als Ersatz die Suizidprävention anzubieten, bedeutet nicht Prävention, sondern „Suizid-Sabotage“ (Bettina Schöne-Seifert, FAZ 24.06.2023).